Professeur Michel Prudhomme
Service de Chirurgie Digestive et Cancérologie Digestive
CHU Nîmes

Les Colostomies

La chirurgie est de plus en plus conservatrice, évitant ainsi la confection de stomie définitive. Les progrès des traitements néoadjuvants permettent souvent une conservation d’organe (résection ou surveillance d’une cicatrice après chimiothérapie puis radio chimiothérapie) sans chirurgie d’exérèse du rectum et sans stomie (1).

Lorsque l’exérèse du rectum est nécessaire, des anastomoses basses (colo-anales) permettent d’éviter la création de poche définitive.

Cependant une colostomie terminale est encore nécessaire après ablation du rectum lors de cancers du rectum envahissant le sphincter externe ou le muscle élévateur de l’anus. L’intervention réalisée alors se nomme une amputation abdomino-périnéale (AAP).

Le résultat fonctionnel des anastomoses colo-anales, notamment lorsqu’une résection du sphincter interne est nécessaire n’est pas optimal. Il est à comparer à celui d’une chirurgie sans conservation sphinctérienne (AAP) et il doit être explicité au patient.

Une stomie peut être recommandée en cas de complications infectieuses après chirurgie ou si une incontinence anale existait avant la prise en charge chirurgicale ou dans les suites de celle-ci.

Dans les cancers de l’anus, une AAP peut être proposée en cas d’échec du traitement par radiothérapie et chimiothérapie ou en cas d’incontinence induite par ces traitements.

Une colostomie latérale peut être réalisée lors d’une intervention en urgence comme lors d’une tumeur du côlon en occlusion ou pour protéger une suture digestive confectionnée en aval.

Les Iléostomies : terminale et latérale

Une iléostomie terminale est rarement confectionnée lors de la prise en charge des maladies inflammatoires de l’intestin (MICI). L’anastomose iléo-anale après proctectomie est l’intervention standard dans le cadre de la RCUH (rectocolite ulcéro- hémorragique) ou de la polypose adénomateuse familiale (PAF). L’iléostomie terminale peut être encore proposée dans certaines indications comme dans la maladie de Crohn avec atteinte sphinctérienne.

Une iléostomie latérale est le plus souvent réalisée pour protéger une anastomose digestive notamment après résection du rectum et anastomose colorectale basse ou colo-anale. Dans ces dernières indications, des études sont en cours pour limiter ses indications aux seuls patients dont le bénéfice est supérieur aux complications de ces iléostomies (déshydratations, lésions cutanées par fuite de l’appareillage…) (3).

La place des stomies digestives est en constante évolution s’adaptant aux impératifs techniques, aux progrès de la recherche mais aussi et surtout en tenant compte du dialogue singulier entre le praticien et son patient. Une stomie faite en bonne position, bien appareillée, éventuellement complétée par une irrigation colique rétrograde est plus confortable qu’un anus naturel en position périnéale mais incontinent.

Références :

1. Rullier E, Vendrely V, Asselineau J, Rouanet P, Tuech JJ, Valverde A, et al. Organ preservation with chemoradiotherapy plus local excision for rectal cancer: 5-year results of the GRECCAR 2 randomised trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020 May;5(5):465-474.
2. Lawday S, Flamey N, Fowler GE, Leaning M, Dyar N, Daniels IR, et al. Quality of life in restorative versus non-restorative resections for rectal cancer: systematic review. BJS Open. 2021 Nov 9;5(6):zrab101.
3. Denost Q, Sylla D, Fleming C, Maillou-Martinaud H, Preaubert-Hayes N, Benard A et al.
   A phase III randomized trial evaluating the quality of life impact of a tailored versus systematic use of defunctioning ileostomy following total mesorectal excision for rectal cancer-GRECCAR 17 trial protocol. Colorectal Dis. 2023 Mar;25(3):443-452.